ESTADO ACTUAL DE LA PSIQUIATRÍA
La psiquiatría es considerada como
una especialidad de baja tecnología, lo que es lo mismo que decir que es una
disciplina influenciable y cuyo cuerpo teórico es fácilmente mudable en función
de consideraciones políticas, sociales y fácticas de diversa naturaleza. Su cuerpo de conocimiento es incierto (el
hombre y su conducta), sus herramientas de trabajo vulnerables: la observación
y la experiencia. Su cuerpo teórico, débil: el empirismo y por último su
instrumento de medida, versátil: un cerebro humano que evalúa a otro cerebro
humano. Sabemos que la observación de un fenómeno introduce una variable de
incertidumbre en cualquier sistema observacional, por lo que, si esto es cierto
en física cuántica mas los será en psiquiatría donde el sistema de observación
está supeditado a las contradicciones y
vaivenes emocionales, tanto del observador como del observado.
Esta es a mi juicio la razón por la
que la psiquiatría está sometida a discrepancias lógicas y epistemológicas que
no existen, de forma tan virulenta, en ninguna otra disciplina científica. La guerra entre escuelas psicológicas
(psicoanálisis y conductismo) ha presidido el debate científico en la primera
mitad de este siglo, apenas reconocible en las querellas entre organicistas y
psicogenetistas. El balance de este enfrentamiento fue una primera aproximación
critica a la dificultad de poner de acuerdo a los psiquiatras de distinta
formación y práctica con la necesidad mas administrativa que clinica de
consensuar los diagnósticos que consecuentemente han dado al traste con todo el
cuerpo semiológico de la psiquiatría del S.XIX, y la han sustituido por un
cuerpo operativo de CD rom donde se diagnostica en función de variables rígidas
e irreversibles, llamados criterios operativos, que tuvieron que ser pactados
con importantes lobbys como la industria farmacéutica o los influyentes
homosexuales americanos que lograron la retirada del diagnostico de
homosexualidad de los manuales.
Las discrepancias en los
diagnósticos psiquiátricos han comprometido nuestra disciplina hasta tal punto
que la psiquiatría está constantemente definiéndose y redefiniéndose, ya no
sabemos muy bien qué significan determinadas etiquetas como
"neurosis" o "histeria", que han desaparecido definitivamente
de los tratados. Baste recortar por ejemplo la fiebre neo-kraëpeliniana que
vivimos en la década de los 80: Una intentona de las multinacionales
farmacéuticas de construir una nueva clínica al servicio de sus intereses
económicos. Intereses que persiguen el viejo sueño de hacer coincidir las
entidades nosológicas con fármacos comercializados o por comercializar,
despreciando la evidencia científica de que los psicofármacos actúan por vías
inespecíficas y en cierto modo desconocidas. La clínica peligra pero no solo
por los intereses económicos, también existen intereses sociales en expandir la
psicopatología hasta el paroxismo. Cualquier hecho inexplicable genera
incertidumbre en el cuerpo social y la tendencia a psiquiatrizar problemas
sociales es muy fuerte y sólo tenemos que leer la prensa diaria para darnos
cuenta de la gran presión que existe por parte de determinadas
administraciones, como la de justicia, para acotar el mal y dejarlo etiquetado
de manera que parezca que de este modo queda a buen recaudo y que por tanto no
existe, casi tanto como la presión de determinados colectivos compuestos de
personas francamente perturbadas que pugnan por legitimar su psicopatologia
diluyéndola en la tolerancia social, etiquetando la discrepancia como un ataque
sus garantías cívicas y amordazando así cualquier debate serio y sosegado.
La prensa y la opinión pública se
encuentran confundidas y transmiten a la población mensajes contradictorios y
confusos e inciden en alimentar los prejuicios contra los enfermos mentales y
contra los propios psiquiatras que no hemos sido capaces todavía a estas
alturas de sacudirnos la etiqueta de médicos
algo excéntricos
cuando no francamente especulativos más cercanos a la filosofía que a la medicina
y todo ello a pesar de haberse producido un fenómeno importantísimo de
cara a la asistencia psiquiátrica en los últimos años: Me refiero al
acercamiento de la psiquiatría al ámbito de las unidades psiquiátricas de los
Hospitales Generales.
De manera muy reciente, por los 70 la
psiquiatría comenzó a integrarse recientemente definitivamente a través de
dispositivos para la asistencia de los enfermos agudos en los Hospitales
Generales, lo cual significó el cierre de aquellas instituciones obsoletas
llamadas manicomios que permanecían tozudamente en pie a pesar de las voces que
se alzaron en su contra desde los años 60 hasta nuestros días. Investigadores
como Goffman nos pusieron en aviso acerca de la iatrogénia de la
hospitalización psiquiátrica indefinida, de la alienación sobreañadida y de la
acreditación de una nueva enfermedad: La institucionalización. Los enfermos internados durante mucho tiempo
en determinadas instituciones llamadas por Goffman totales, generaban un daño
sobreañadido en aquellas personas que paradójicamente deberían beneficiarse de
sus cuidados.
A partir de estas ideas de gran
influencia en EE.UU. durante la presidencia de Kennedy se desmantela la red
asistencial manicomial en toda USA. Mientras Reagan cerraba el Hospital del
Estado en California por motivos completamente
diferentes en
Europa, nacía una consigna revolucionaria: la antipsiquiatría. Basaglia cerraba
Trieste y Gorizia casi al mismo tiempo que el Gobernador Reagan movido por
motivos espurios hacía lo propio.
Sin embargo la antipsiquiatría tal y
como había pasado cien años antes en los movimientos liberadores de la
Ilustración, “despobló los asilos de locos pero llenó el Sena de cadáveres”,
movida por sus propias contradicciones la antipsiquiatría no sólo no resolvió
el problema de locura sino que legitimó a los poderes públicos a seguir
prestando oídos sordos a las demandas crecientes de recursos en salud mental
argumentando que los psiquiatras “no se ponen de acuerdo entre sí”.
En
el umbral del S.XXI cada vez los psiquiatras estamos más de acuerdo entre
nosotros después de haber pasado por múltiples dolores de crecimiento y fiebres
adolescentes, mientras nuestra disciplina se debate en una guerra de paradigmas
que, de momento, no parece que vaya a decantarse hasta que las neurociencias no
articulen un engranaje entre todos los conocimientos desde la histología hasta
la metafísica que den cuenta de la enorme complejidad del cerebro humano y de
los procesos culturales que le dan soporte. Hasta entonces nuestra tarea es la
de obtener recursos adecuados a nuestros conocimientos acerca de la enfermedad
o la invalidez psíquica articulando un discurso comprensible a los poderes
públicos que posibilite la comprensión de un fenómeno complejo y difícil de manejar por las aristas que
contiene más ese plus
de prejuicio que debemos de
suponer todavía existe en nuestros gobernantes, del mismo modo que existe en
los usuarios o incluso en los mismos sanitarios.
La desinstitucionalización masiva de
los enfermos mentales que se produjo en occidente en las década 70 y 80 ha
creado nuevas figuras clínicas y psicosociales: Los "homeless",
pacientes sin techo que patrullan las carreteras y las ciudades durmiendo a la
intemperie, sobreviviendo gracias a la caridad particular o estatal y
peregrinando desde albergues municipales sin terminar por adaptarse a ningún
tipo de organización mínimamente estructurada, han demostrado tener un alto
índice de enfermedad mental entre sus miembros. De hecho casi el 70% de los
vagabundos son "homeless" o pacientes mentales crónicos con historia
de paso por alguno de los manicomios españoles que ya no admiten nuevos
ingresos. El problema de los "homeless" es tal, que en algunas
ciudades como New York se han tenido que poner a punto programas de atención
específicos para atender a esta población propiciando ingresos psiquiátricos
breves en Hospitales del Estado a la población más en riesgo de entre los
"homeless", o al menos de administrar neurolépticos Depot en la
propia vía pública.
Los enfermos mentales crónicos son
en estos momentos uno de los colectivos
más abandonados por los poderes
públicos que existen en todo Occidente, dado que el espíritu de la reforma de
los 70 era básicamente utópico y no previó que determinados colectivos carecían
de posibilidad alguna de reinserción, dado que la esquizofrenia y las
enfermedades mentales más invalidantes generan una invalidez y devastación de
la personalidad que impide que estas personas puedan asumir su propio gobierno,
tal y como lo entendemos de acuerdo con la hegemonía que damos a la libertad y
la autonomía en los países democráticos, de modo que los locos por desgracia no
pueden cumplir nuestra expectativa de liberarse de sí mismos o de las “cárceles
vegetativas” en que se convierten las instituciones encargadas de su tutela
incluyendo a la propia familia. Esta
expectativa irracional articuló la asistencia psiquiátrica sobre un principio
ideológico: la hegemonía del tratamiento ambulatorio y el mantenimiento del
soporte familiar y social a cualquier precio.
Naturalmente este principio, siendo
cierto y universal de forma ideal, no siempre puede llegar a cumplirse por
razones obvias: la propia patología que desborda estos límites o la debilidad
del soporte psicosocial que impide o incluso perjudica la evolución clínica del
propio paciente, por no hablar de la menor tolerancia a la sobrecarga, fenomeno
que estamos ya empezando a vislumbrar en Occidente y que no resistimos a
aceptar como una reminiscencia de los valores romanticos en los que fuimos
educados. Pero entonces ¿ qué hacer?, ¿Qué reformar?, ¿Qué dispositivos? ¿Qué
recursos necesitamos para atender equitativa y eficazmente las enfermedades
mentales y los correlatos psíquicos de la adversidad?, ¿Qué límites debemos
éticamente imponernos frente a los dilemas o las paradojas de la libertad que siempre aparecen como
telón de fondo en el sufrimiento humano?. ¿Dónde situar la frontera entre la
maldad o lo socialmente inadmisible y la patología mental universalmente
aceptada? ¿Cómo distribuirnos el peso de la asistencia a nuestros enfermos
mentales? ¿Qué cuota económica y de desgaste institucional deberán asumir las
diferentes administraciones? ¿Qué es sanitario? ¿Qué es social? ¿Qué es
familiar? ¿Qué es individual? ¿Qué es judicial? Este discurso de competencias
debe de ser sustituido por una visión integral y multidisciplinar del
sufrimiento humano que supere la fragmentación burocrática de la desgracia de
la minusvalia y de la locura, si queremos perder de vista las nuevas
situaciones que emergen de nuestro sistema y que nos indican que algo en el se
encuentra francamente averiado dando señales más que evidentes de quiebra y de
progresivo descontento, no ya de los locos que no se quejan, sino cada vez mas
de unas asociaciones mas reividincativas que probablemente distorsionan el sistema
haciéndolo crecer de forma asimétrica y no planificada, como recientemente ha
sucedido con las unidades de trastornos alimentarios, patología poco frecuente
y trivial si la comparamos con la catástrofe sanitaria o social que suponen la
esquizofrenia o el alcoholismo, por ejemplo.
Hay enfermos “que se caen por las
grietas del sistema” tal y como denuncia Talbot en 1979. Se trata de pacientes
que no caben en ninguno de los dispositivos
psiquiátricos convencionales, nunca están los suficientemente graves
para ser hospitalizados (involuntariamente) o lo suficientemente leves para ser
atendidos de forma ambulatoria (voluntariamente), por lo que se pierden
definitivamente para el sistema sanitario. Sus puertas de entrada son
generalmente la cárcel (los pleitos judiciales) o las enfermedades somáticas y
crónicas. Aparentemente el sistema ha adoptado fórmulas para asistir a estas
patologías acabalgadas entre el hospital y la comunidad, hubo un tiempo en que
se abrieron unidades de lítio, dispensarios antialcohólicos, dispositivos
de atención al toxicómano y
recientemente unidades de trastornos alimentarios, el sistema se fragmenta
desgajándose de él aquellas patologías, con colectivos militantes que han
enfrentado a las distintas administraciones y con distinta suerte. Sin embargo
el problema sanitario más importante con diferencia y que mas muertes,
invalideces y disfunciones sociales, así como violencia doméstica ha generado
en nuestro país y entorno inmediato es el alcoholismo, la segunda patología
psiquiátrica en frecuencia bruta (después de los trastornos afectivos) y la que
más afecta a los hombres casados y en edad laboral productiva. Los alcohólicos
nunca han tenido en este país una estructura asistencial pensada a tamaño y
medida de sus necesidades, repartiéndose su asistencia entre médicos generales,
asistentes sociales, psiquiatras y jueces que intervienen de oficio en las por
desgracia frecuentes denuncias por maltrato doméstico o episodios agudos o
diluidas en las siempre criticadas y vistas con desconfianza asociaciones de ex
- alcohólicos .
Los
alcohólicos definitivamente se caen por las grietas del sistema, como
probablemente también otras patologías que se muestran estables durante largos
periodos de tiempo y que no comprometen, hasta el final de su evolución
clínica, la lucidez y la libertad jurídica del paciente. Tratar o no tratar,
esta parece ser la cuestión en ausencia de una orden judicial clara que
delimite los derechos del enfermo y los derechos, también, de sus familiares o
la lógica que imponga la presunción de un pronóstico mas que probable. Es seguro que la ley de reforma de tutela
deberá modificarse si queremos desburocratizar los distintos supuestos que
pueden darse en la riqueza clínica que presentan los sujetos afectos de
trastornos mentales.
Los nuevos crónicos representan otra
de las patologías que emergieron a consecuencia de los procesos de
desinstitucionalización y se refiere a un grupo de pacientes, generalmente
jóvenes, que sin haber estado antes institucionalizados debutaban con graves
patologías psiquiátricas y prematuros defectos o invalideces. Estos pacientes
que presentan una alta comorbilidad, generalmente con dependencia a sustancias
vinieron a engrosar las unidades de agudos de los hospitales generales poniendo
a prueba nuestra capacidad de adaptación que generalmente suele ser siempre
baja, con ingresos y altas frecuentes de donde deben el nombre de pacientes de
“puerta giratoria”.
Efectivamente el problema de la droga vino a
agravar una situación de tragedia social debido principalmente a las carencias
en la planificación y la ejecución de servicios alternativos a la
hospitalización psiquiátrica. La desintitucionalización de los enfermos
mentales, tal y como ha señalado Guimon en 1982, solo tiene éxito cuando existen
los recursos comunitarios adecuados puesto que en caso contrario puede ser
contraproducente por provocar a la larga una resistencia en la población a la
aceptación de estos enfermos en su seno, tal y como sucede por ejemplo con los
dispensarios de metadona que siempre cuentan con la oposición de los colectivos
vecinales y temidos por tanto por las autoridades municipales, lo que termina
por generar un clima de rechazo cuando no de xenofobia, lo que resulta, como
mínimo, paradójico
La situación en España en el momento
actual es de un persistente y crónico déficit de recursos alternativos a la
hospitalización en situaciones de crisis.
Esto hace que las unidades psiquiátricas de los hospitales generales se
conviertan en el único dispositivo de
24 horas y 365 días al año que garantiza una atención médico - psiquiátrica y
la contención suficiente de calidad y altos standares al estar ubicadas en
hospitales generales dotados de la tecnología necesaria para aceptar y abordar
prácticamente todos los problemas de salud mental. Sin embargo estos dispositivos nacieron ya viciados de una
mentalidad anticustodial lo que les incapacita para hospitalizar pacientes
altamente disruptivos o potencialmente peligrosos.
Al mismo tiempo es precisamente a
consecuencia de aquella carencia o déficit de servicios alternativos la que
propicia la práctica obturación o taponamiento de estas unidades que demasiado
frecuentemente reproducen el modelo manicomial con una tendencia a cronificar
tanto a los pacientes como al personal tratante. Es lo que se conoce con el
nombre del “síndrome del quemado”: Un cuadro psiquiátrico descrito
originalmente entre personal de la U.V.I
y oncológico y que es la manifestación
clínico-laboral mas frecuente del síndrome de “indefensión aprendida”, que
aparece cuando el individuo percibe que sus esfuerzos por controlar una
situación no tienen correspondencia en la realidad, es decir cuando el sujeto
se resigna a no poder modificar esa misma realidad que percibe como amenazante.
De manera que podemos señalar como
déficit mas importante para la asistencia psiquiátrica la ausencia casi total
de una red. Una red es una
matriz desde la que se articula cualquier avance asistencial, clínico,
epidemiológico y experimental. Sin red
todos son cabos sueltos, empeños voluntaristas, sin red solo existen parches
asistenciales. Sin red no sabemos ni siquiera lo que hay que planificar. La red puede definirse como un conjunto de
servicios, recursos, dispositivos y bienes sociales que pueden articularse para
adaptarse sinérgicamente a unas necesidades dadas. Además, es necesario decir que la red debe tener un epicentro, un
mando único y naturalmente una financiación pública.
En salud mental no solamente debemos contar
con las unidades ambulatorias interdisciplinares adecuadas tanto para adultos y
niños, sino también empezar a planificar con respecto a la demografía de los
próximos 20 años. La psicogeriatría
otra subespecialidad maldita y olvidada se encuentra en cierto modo secuestrada
y entregada a cambio de “un plato de lentejas” a administraciones muy alejadas
de la sanidad, tal y como también sucede por desgracia con las
drogodependencias. Sin ánimo de ser exhaustivo, se ha señalado y denunciado
repetidamente que un número indeterminado de ancianos no recibe ninguna
asistencia psiquiátrica y mucho menos si está ingresado en alguna institución,
sin que exista ninguna diferencia de calidad asistencial entre la pública y la
privada.
Esta diversidad de dependencias y la
fragmentación tanto de la financiación como de la dotación de servicios acaban
por configurar un enfermo mental dividido, fraccionado y repartido entre
competencias diversas de administraciones burocratizadas y pensadas no tanto
para la asistencia a las personas sino para la tramitación de expedientes. Al mismo tiempo las unidades de agudos de
los hospitales generales deberán de modificarse arquitectónicamente para
adaptarse mejor a las necesidades de los enfermos mentales que no precisan
estar encamados permanentemente ni todo el despliegue tecnológico de un
hospital convencional. Parece innecesario decir que las unidades de psiquiatría
no deben de estar ubicadas en un piso alto y deben disponer de un espacio
ajardinado lo que se ha demostrado como un modulador en el consumo de
psicofármacos y en la violencia dentro del hospital, tal y como hemos tenido
oportunidad de comprobar en el Hospital Provincial de Castellón.
La tendencia a construir nuevos manicomios es demasiado
poderosa y barata para no tenerla en cuenta como posibilidad política plausible
cuando afirmo, que la mayor carencia en
salud mental son las camas de larga estancia y por eso lo repito con la
necesaria cautela. Camas que en ningún
caso deben reproducir el modelo custodial puro, sino que necesariamente deberán
articularse con una mentalidad rehabilitadora y permeable con el resto del
sistema. Pero camas también puesto que
son necesidades reales de los pacientes que Bachrach en 1976 listara en las
siguientes: albergue, alimentación,
atención médica, intervención en crisis, protección contra la explotación o el
daño autoinflingido, empleo, ambiente estructurado y rehabilitación.
Sistema que debe contemplar toda la
sofisticación necesaria para hacer frente a la cronicidad en cualquiera de sus
estadios. Dentro y fuera del Hospital, en el domicilio y a medio camino en la
comunidad y en la familia. Programas específicos para patologias específicas,
programas orientados hacia el usuario y nunca para el brillo de curriculums
profesionales ¿Qué sucede con los
pacientes potencialmente peligrosos? ¿Qué hacer con los enfermos mentales que
han cometido delitos?.
Efectivamente las lagunas en nuestro
sistema sanitario y concretamente en
las redes de salud mental son demasiado profundas para poder evitar quedar
empantanado al tratar de cruzar por ese camino, es pues necesario terminar con
la improvisación de la administración pasándose de unos a otros la “patata
caliente” del enfermo mental crónico, es necesario planificar desde ya qué
situación socio-psiquiátrica nos vamos a encontrar en la próxima década, como
van a afectar las nuevas patologías emergentes a la población, qué factores
demográficos, sociales y de estilos de vida van a incidir en la presentación de
la psicopatología. Un segundo paso absolutamente
necesario sería la unificación de las redes aún hoy dispersas entre las
Diputaciones, Consellería de Sanidad, Consellería de Bienestar social y
administraciones públicas. Consensuar un modelo asistencial para los próximos
diez años, evaluar la calidad de los servicios públicos prestados en materia de
salud mental y acometer las reformas necesarias para articular todos los
recursos de forma humana y a tamaño de lo humano.
La magnitud del problema lo requiere
porque al menos quince de cada cien
personas tendrá un problema de salud mental a lo largo de su vida. La incidencia de trastornos afectivos
continua aumentando en la población general.
Ustedes tienen dos veces más probabilidades de padecer una depresión que
sus padres y tres veces más que sus abuelos. Si usted es mujer y está casada,
tiene dos hijos y no tiene trabajo fuera del hogar tiene cuatro veces mas
probabilidades de padecer un trastorno mental que su marido. Sin embargo su marido tiene cuatro veces más
riesgo de ser un adicto al alcohol o a las drogas que usted y si padece una
esquizofrenia tiene muchas probabilidades de sufrir una forma maligna y
defectual. Si además, es soltero y se encuentra en paro las probabilidades de
padecer una enfermedad mental son similares a las de un ama de casa. Si usted es joven, perfeccionista, y se
preocupa por los rendimientos en exceso, tiene un alto riesgo de adquirir un
trastorno alimentario, si está en la menopausia y al borde de perder a sus
hijos "por abandono del nido" es segura una somatización
musculo-esquelética del tipo de la fibromialgia, con correlato psiquiátrico o
psicológico sobreañadido. Pero será incluso peor para usted si está divorciada,
es viuda o vive sola. Mucho peor si no
tiene soporte emocional de ninguna clase y la catástrofe es de imaginar si
encima no tiene el dinero suficiente para subsistir de forma digna..
El divorcio, las familias
monoparentales, la soledad inherente a la vejez, la jubilaciones anticipadas,
la violencia y anomia sociales y la pérdida de la red social individual operan
como moduladores de dilemas que por el momento no tienen una respuesta
definitiva sobre a donde nos van a llevar en el futuro. Es de desear que Dios nos pillará esta vez
confesados y no tengamos de nuevo que hacer saltos en el trapecio sin la
necesaria red.
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